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云南省医疗保障局关于对云南省十三届人大三次会议第0741号建议的答复

作者:来源: 时间:2020-11-10 01:15阅读:0

杨俊梅、李福军、李晓黎、李天明、舒群代表:

您们提出的《关于加快推进医保监管体系建设 确保医保基金安全合理使用》(第0741号)建议,已交由省医疗保障局办理,现答复如下:

一、医保基金监管基本情况

医疗保障是减轻群众就医负担、增进人民福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排,医保基金是人民群众的“保命钱”,维护基金安全始终是医保部门的首要任务。省医疗保障局自组建以来,在打击欺诈骗保、推进定点医药机构专项治理、开展扶贫领域违规费用全面核查等方面取得了显著成效,2018年打击欺诈骗保工作全国综合排名第五,2019年全国综合排名第十,对欺诈骗保行为发挥了较强的震慑作用,取得了良好的社会效应。

(一)始终保持打击欺诈骗保的高压态势。为强化对欺诈骗保行为的打击力度,今年以来先后制定了《云南省医疗保障局关于开展打击欺诈骗保分类专项治理行动的通知》(云医保〔2020〕47号)《云南省医保局 云南省卫生健康委印发关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案的通知》(云医保〔2020〕93号)《云南省医疗保障局关于持续开展扶贫领域医疗费用全面核查的通知》等专项治理文件,以专项治理、线索查办、飞行检查、强化宣传为抓手,严厉打击各类欺诈骗保行为,有效确保了基金平稳安全运行。2020年1—7月,全省共检查定点医药机构16823家(含村卫生室),处理定点医药机构5397家,暂停医保服务153家,解除服务协议46家,实施行政处罚31家,追回费用共计26017.51万元,其中追回医保基金本金18590.43万元,违约金3195.49万元,行政处罚739.28万元,其他形式追回3492.83万元。全省主动曝光典型案例77件,兑现举报奖励2.27万元。

(二)推进基金监管规范化、专业化、法治化。在推进基金监管工作过程中,省医疗保障局坚持问题导向,根据实际工作中发现的问题,以建章立制、规范基金监管行为为切入点,有效推进基金监管朝规范化、专业化、法治化迈进。一是推进基金监管规范化。在开展定点医药机构专项治理、扶贫领域费用全面核查的专项行动过程中,列出负面清单,并对负面清单的医保违规行为进行举例解释,在一定范围内相对统一了检查标准。制定了《云南省医疗保障基金监管省内飞行检查办法》,推动医保基金监管飞行检查逐步走向规范化。二是推进基金监管专业化。推动昆明市成为国家基金监管创新试点城市,充分发挥商业保险公司、会计师事务所在信息核查、人员巡查、财务审计等方面的优势,积极引入第三方机构参与基金监管,进一步整合了监管力量,加强了监管队伍建设,提升了基金监管的专业化水平。三是推进基金监管法治化。为进一步规范基金监管行政执法行为,认真贯彻落实国家、省关于行政执法“三项制度”的有关部署要求,制定了《云南省医疗保障行政执法公示暂行办法》《云南省医疗保障行政执法全过程记录暂行办法》《云南省重大行政执法决定法制审核暂行办法》以及行政执法配套的《云南省医疗保障局行政执法音像记录设备配备和使用管理暂行办法》《云南省医疗保障局行政执法全过程记录档案管理暂行办法》等规范性文件,有效推动了依法行政、依法监管。

二、关于“加快推进医保监管体系建设”的建议

党中央、国务院高度重视医保基金监管工作,习近平总书记先后对医保基金监管作出3次批示,5次指示;李克强总理也多次对医保基金监管作出批示指示,给我们做好基金监管工作指明了方向,提供了根本遵循。加快推进医保基金监管制度体系改革,是我们提升基金监管治理能力的努力方向。维护基金安全,守护好老百姓的“救命钱”是基金监管的出发点和落脚点。

(一)国家的制度安排。2020年2月,党中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号),对医保基金监管工作从改革完善医保基金监管体制、完善创新基金监管方式、依法追究欺诈骗保行为责任三方面作出了制度安排,构建起了基金监管制度改革的“四梁八柱”。2020年6月,国务院办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)文件,提出到2025年要基本建成基金监管制度体系和执法体系,形成以法治为保障,信用管理为基础,多形式检查、大数据监管为依托,政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。明确建立六项制度,包括监督检查制度,智能监控制度,举报奖励制度,信用管理制度,综合监管制度,社会监督制度。明确五项保障措施:法治保障,能力保障,惩处力度保障,医保改革保障,医药服务体系改革保障。上述两个文件是我们抓好医保基金监管的纲领性文件,为我们做好医保基金监管制度体系改革指明了方向。

(二)我省的贯彻情况。省医疗保障局结合云南实际,坚持问题导向、点面结合,按照《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)精神,深入推进医保基金监管制度体系建设。牵头起草了我省《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》,对贯彻医疗保障制度改革作出了具体部署,目前该文件已通过省政府常务会研究,将按程序提请省委全面深化改革委员会审议后,以省委、省政府名义印发。同时,按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)精神,起草了《云南省推进医疗保障基金监管制度体系改革的若干措施》,从落实监管责任、联合检查、系统监控等方面提出了20条贯彻措施,并制定了重点任务清单,明确了省级各有关部门在推进医保监管制度体系改革中的职责和任务。目前该贯彻措施正在征求省直有关部门的意见,待征求完毕意见按照相关程序审议后印发执行,将有效确保国家医保基金监管制度体系改革在我省落地生根。

三、关于“确保医保基金安全合理使用”的建议

医疗保障部门作为医保基金管理的唯一主体,医保部门有责任保障基金合理使用、合理支出。按照国家医保局医保政策改革系统集成、协同高效的思路,通过推进医药服务价格、药品带量集中招标采购、打包付费、DRG付费等改革举措,从源头挤掉医药价格虚高的“水分”,规范医疗机构诊疗行为,促进优质医疗资源下沉,堵住医保基金支出的“跑冒滴漏”,为确保医保基金安全合理使用提供措施保障。

(一)通过集中带量采购,从源头上降低药品耗材价格。一是第一批、第二批、第三批国家药品集中采购中选药品价格平均降幅分别为64.04%、62.75%、53%,大幅降低集采品种的药品价格。二是积极参与跨区域联盟带量采购,参加广东、云南等6省(市、区)新型冠状病毒检测试剂联盟区域集中采购价,每人份IgM/IgG抗体检测试剂平均降幅61.74%。三是参加重庆、云南、贵州、河南4省(市)吻合器、补片、胶片3类医用耗材联盟区域集中采购,拟中选产品与原挂网价格相比,平均降幅达64.77%,其中:吻合器平均降幅73.13%;补片平均降幅79.64%,胶片平均降幅48.97%。

(二)通过支付方式改革,不断激发定点医疗机构控制基金支出的内生动力。一是落实好国家结余留用政策。在推进药品耗材集中带量采购改革过程中结余出来的医保基金,将用于提升医疗服务价格,体现出更多医务人员劳动价值和技术含量,将有限的医保基金发挥出更好的效益,进一步提升医保基金的使用效率,实现了医保基金的“腾笼换鸟”。目前,国家医保局已经出台了结余留用医保资金的相关政策,我省正在制定相关贯彻文件。通过贯彻落实好国家药品集中采购医保资金结余留用政策,既打消医疗机构的后顾之忧,激发医护人员内生动力,让医疗机构主动参与到医保制度改革中来,又保障了国家组织药品、医用耗材集中采购中选结果落地使用。二是深度推进县域内城乡居民医保资金打包付费改革。通过推进打包付费改革,建立起紧密型医共体。医保部门只与医共体牵头医院签订医保定点服务协议,进一步简化协议签订程序,明确牵头医院医保基金使用主体责任,实现医保基金使用“责、权、利”相统一,有效激发医疗机构内生动力,主动规范诊疗行为,控制不合理费用,减少医保基金不合理支出。

(三)通过创新监管方式,全面提升基金监管效率。一是加快推进智能监控系统建设。不断完善智能监控规则、医保审核规则,提升智能监控精准度,开展药品、医用耗材进销存全程监控,逐步实现医保报销系统与医院管理系统的无缝对接。充分发挥大数据在医保基金监管中的预警监控作用,降低基金运行风险,通过实施定点零售药店二维码扫码支付实现药品明细直接上传医保信息网络,不断提高信息系统的监管效率。二是实施医保信用监管。构建以信用管理为基础的新型监管机制,推行守信联合激励和失信联合惩戒。建立医药机构和参保人医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度,健全完善信用评价指标体系,逐步将药品生产及配送企业等纳入医保信用评价。三是促进医院开展医保精细化管理。通过专项检查,帮助医院理顺管理体制,促进医院建立医保精细化管理制度。通过设立院内专门的医保管理机构,配备专职人员,加强工作人员的管理,实现医院医保精细化管理。压实医院领导、医保办负责人、医保工作人员的责任,将医院医保基金使用管理的责任具体化、明确化。

四、关于“加快省级医疗保障立法进程,尽快制定出台《云南省医疗保险基金监督条例》,为加强医保基金监督提供强有力的法律保障”的建议

目前,经过梳理,可作为医疗保障领域行政执法依据的法律法规有:《社会保险法》《价格法》《基本医疗卫生与健康促进法》《药品管理法》。行政法规有:《社会救助暂行办法》(国务院令第649号)《价格违法行为行政处罚规定》。部门规章有:《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》(人社部令第13号)《社会保险稽核办法》(劳动部令第16号)。规范性行政执法的部委规范性文件有:《社会保险欺诈案件管理办法》(人社厅发〔2016〕61号)《高值医用耗材集中采购工作规范(试行)》《药品集中采购监督管理办法》(国纠办发〔2010〕6号)等。这些法律法规规章以及规范性文件构建了医保领域现行行政执法的依据。

综合来看,受过去制度分割、体制分割等原因,加之统一的医保部门成立时间较短,医保法治建设理论基础薄弱、法制体系不全、权利义务不明、处罚措施不硬等问题较为突出,主要体现在:法治医保建设明显滞后,跟不上医保工作实践和改革步伐;医保法制体系框架尚未建立,主要依靠政策性文件进行规范;医保现行法条规定过于笼统,法律法规针对性、可操作性不强;医保行政处罚措施不硬,严重影响了法律的实施效果;医保普法滞后于社会关切,群众知晓率不高五个方面,这些问题是当前法治医保建设面临的痛点、堵点,也是我们走向法治医保的“绊脚石”和“拦路虎”。

针对当前基金监管实践中存在的执法依据缺失、执法手段不足等问题,国家医疗保障局和省医疗保障局做了大量的工作。从国家层面看:在制度建设方面,国家医疗保障局制定了《国家医疗保障局政策措施公平竞争审查和规范性文件合法性审查工作管理办法(试行)》和《国家医疗保障局行政规范性文件合法性审核指引》等政策文件,用于规范医保行政执法行为。在立法工作方面,国家医疗保障局已在国家层面制定了医疗保障立法计划。2018年以来,紧扣基金使用监管立法这一重点立法项目,在广泛征求各部门、行业协会、专家学者、利益相关方及社会各界意见的基础上,形成了《医疗保障基金使用监督管理条例(送审稿)》(以下简称《条例》)。《条例》对医疗保障、卫生健康、公安、药品监管等部门在基金监管中的职责权限作出了规定;对医保经办机构、定点医药机构、医保医师、参保人员等规范使用医保基金提出了要求,针对不同违法违规行为的法律责任进行了明确,并对行政处罚具体适用作出了规定。《条例》已列入今年的国务院立法计划,目前司法部已经完成第二次征求意见,有望明年初出台实施。从省级层面看:省医疗保障局已启动了《云南省医疗保障管理办法》立法工作,委托云南大学组建立法团队开展立法起草工作。从目前的进展情况看,《云南省医疗保障管理办法》立法框架草案已经基本确立,基金监管将作为重要内容独立成章,将对我省医保基金监管机构、执法机构、联合检查、联合监管、行刑衔接等事项作出规定。同时还将明确了监管部门、医保经办机构、定点医药机构、用人单位、参保人员等违规的法律责任。

五、关于“实施全省医保行政处罚程序暂行规定,理清医保行政处罚从立案、审查、处理、公示等一系列环节和相关依据,以及配套执法文书,做到全省统一”的建议

2020年8月27日国家医疗保障局印发了《医疗保障行政执法事项指导目录》,对行政执法的项目名称、职权类型、实施主体、实施依据(适用法律法规条文)作出了明确具体的规定,为全国医疗保障系统明确行政执法事项提供了依据和指导。2020年7月7日,国家医保局办公室印发了《〈医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式〉的通知》(医保办发〔2020〕35号)文件,对行政执法文书制作的基本要求,医保行政执法文书样式(包括立案阶段、调查取证阶段、采取行政强制措施、事先告知阶段、决定阶段、送达执行阶段、结案阶段)七个阶段的全流程行政执法文书作出明确规定,并提供了相应的文书范本。同时对医疗保障飞行检查执法文书样式(包括检查立项、检查实施、检查结果)三个阶段的文书也作出了规范。我省将结合国家医保局关于行政执法文书的要求,规范我省行政执法文书、行政执法程序、行政执法依据,积极推进基金监管法治化建设。

目前,我省红河州医保部门在医保行政执法工作方面作出了有益的探索,主要有四点做法:一是组建了医保基金行政执法队伍。全州取得医保基金监管执法证件人员共143人,13个县市均有2名以上持证执法人员。二是规范了案件审核程序。成立案审委员会,建立由法制部门初审、法律顾问再审、案审委员会终审的案件审核制度。建立了法制部门提前介入、全程监管和指导的案件审核监督机制。三是统一了行政执法程序和文书。结合行政执法工作的需要,统一规范了执法从立案到结案全过程的执法文书,并绘制了执法流程图,规范了执法程序。四是实现了行政执法全过程记录。配备行政执法记录仪,在现场检查和取证过程中,做到了全过程音像记录。这些做法给全省规范行政执法行为提供了经验,省医疗保障局将在充分借鉴国家医疗保障局行政执法事项清单和行政执法文书样式的基础上,结合红河州医疗保障局在行政执法方面的工作情况,着重做好以下几方面工作:

(一)理顺行政监管与协议管理的关系。进一步明确行政监管与经办稽核的职责边界,加强工作衔接。医保行政部门要做好打击欺诈骗保、行政执法、行刑衔接等监管工作,指导监督经办机构落实协议管理、费用监控、稽查审核等相关工作。医保经办机构要采用约谈、警告、费用拒付、考核与结算挂钩、暂停或解除协议等措施约束和引导医疗服务行为。

(二)进一步规范行政执法行为。尽快出台全省统一的医保行政执法事项清单,规范执法程序,统一执法文书,明确行政执法的承办机构等事项,为全省基金监管行政执法工作提供适用依据。

(三)建立健全行刑司法衔接机制。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制,对查实的欺诈骗保行为,给予行政处罚。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释,对涉嫌犯罪的案件,依法移交司法机关追究刑事责任。

(四)加强行政执法能力保障。建立健全基金监管执法体系,加强监管力量,强化技术手段支撑。加强执法人员培训,不断提升医保行政执法水平和执法能力。

下一步,省医疗保障局将根据党中央、国务院关于医保基金监管的制度安排,加强与国家医疗保障局的沟通协调,加快推进我省医保基金监管制度体系改革力度,保持打击欺诈骗保高压态势,构建医保基金监管长效机制,推进源头治理和事后监管相结合,维护基金安全,守好用好老百姓的“救命钱”,不断提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。

感谢您们对医疗保障工作的关心和支持,希望您继续关心支持我们的工作,欢迎提出意见、建议和批评。以上答复,如有不满意之处,烦请与我们联系。另附《代表建议、批评和意见办理情况反馈表》1份,敬请反馈“省人大选联工委”。

附件:1.代表建议、批评和意见办理情况反馈表

2.关于加强基金监管体系建设调研的报告

云南省医疗保障局

 2020年9月11日

(联系人及电话:张勇,0871—63886031。)