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【专家解读】用法治保障医保基金安全

来源:国家医保局时间:2021-02-25 23:20阅读:0

医疗保障是最大的民生工程,也是覆盖全民的社会保障制度,因其涉及的医保、医疗、医药关系异常复杂,制度运行的链条相较于其他社会保障更长,特别需要法治保障。近日,国务院制定了《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》),作为我国医疗保障领域第一部专门的行政法规,为有效实施医保基金使用监管、切实维护医保基金安全提供了基本依据,是我国医保基金管理开始步入法治化轨道的重要标志。

众所周知,由政府补贴、用人单位和参保人员缴费等组成的医保基金是支撑医保制度的物质基础,它的安全直接关乎全体参保人员依法享受医保权益和医保制度的公平有效,而以法治手段促使医保基金使用合规则构成了维护医保基金安全且有效使用的前提条件。然而,长期以来,由于医保领域法制缺失,现实中各种违规违法使用医保基金的现象层出不穷,医保基金在一定程度上被一些机构与个人当成了“唐僧肉”,违规违法使用造成基金流失,不仅极大地减损了医保制度的保障功能,而且导致了医保待遇的不公,更毒化了正常的就医环境与社会氛围,成为医保制度健康持续发展的一个“毒瘤”。2018年国家医疗保障局成立后,开展了大规模的反医保欺诈行动。2019年,全国各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家,查处违法违规违约医药机构26.4万家,其中解除服务协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家;处理违法违规参保人员3.31万人,暂停结算6595人、移交司法机关1183人;追回资金115.56亿元。反医保欺诈取得了阶段性成果,但仅靠这种突击性行动终究不能从根本上治理医保欺诈的顽疾,医保领域的各种违法违规现象仍然处于普发高发状态,迫切需要建立健全的医保基金监管制度体系。2020年2月,《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》作为我国医保领域的纲领性文件,明确提出医保治理法治化、现代化目标和健全严密有力的基金监管机制的要求;2020年6月,《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》进一步明确了加快推进医保基金监管制度体系改革,构建全领域、全流程的基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为的目标任务。《条例》正是在医保基金监管形势严峻的条件下,对近年来反医保欺诈实践经验的制度化,也是对上述重要政策性文件要求的具体化,是深化我国医疗保障制度改革的重要成果。

《条例》的重大意义有以下四点:一是正式开启了医保基金管理的法治之门。我国医保领域的法制建设滞后,长期停留在依靠从中央到地方各级政府的政策性文件为依据实施的状态,医保基金使用监管更是缺乏具体政策规制。《条例》的颁布与实施,改变了医保基金监管无法可依的被动局面,也为整个医保制度步入法治化轨道奠定了第一块基石。二是为医保基金使用监管提供了基本遵循。《条例》明确了医保基金使用监管肩负着保障基金安全、促进基金有效使用的双重任务,界定了医保基金使用监管的直接目的是维护公民医疗保障合法权益;同时建构了立体式的监管体系,包括行政部门监管、社会监督、行业自律、个人守信四位一体的框架及行为规范,特别是对舆论监督、行业自律与个人诚信给予了高度重视,对监管方式与手段进行了规制,发出的不只是加强医保基金使用监管的明确信号,更是应当履行的法定责任。三是突出了医保服务机制和内控制度建设。对医保经办机构、定点医药机构、参保人员等相关责任主体的相互关系及行为进行了规范,这是实施医保制度和维护基金安全的重要组织保障,也为监管部门依法履职提供了具体依据。四是明确了医保领域各参与主体的行为责任及其法律后果,为纠察违法违规现象并对当事人进行相应处罚提供了清晰的依据。

需要指出的是,《条例》的制定只是我国医保制度法治化的第一步。要确保《条例》得到全面贯彻落实,还需要尽快做好以下工作:一是牢固树立责任主体合规使用医保基金的法治意识,让守法合规成为医保领域各参与主体的自觉行动;二是进一步健全医保行政部门主导下的多部门、多方面协同监管机制,同时强化技术手段、智能监控和诚信体系建设;三是尽快完善医保经办机制和监管体系,包括经办服务体系与基金监管体系建设,让其尽快具备相应的服务与监管能力;四是坚决打击医保欺诈行为,严厉处罚违法犯罪者,让守法合规者获益,让违法违规者付出相应的代价,这样才能发挥法治的威慑力,引导医保经办机构、定点医药机构与公众守法合规。


来源:国家医保局

作者:郑功成  全国人大常委会委员、中国社会保障学会会长