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把准医保发力点 临沧市医疗保障局“四个一”助推紧密型县域医共体建设

来源:云南省医疗保障局时间:2021-02-26 23:23阅读:0

临沧市医疗保障局坚持以人民健康为中心,与推行紧密型医共体建设同步探索推进符合临沧市情的城乡居民医保支付方式改革新机制,全面实施城乡居民基本医疗保险打包付费改革,建立考核和激励机制,强化医保协议管理,加强医保资金监管,进一步健全利益调控机制,引导医疗资源合理配置和患者有序就医,有效减轻医保基金支付压力,切实保障参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展,助推紧密型县域医共体建设,实现医疗、医保、患者三方共赢。

实施一个总额管理。

城乡居民医保基金实行“一个总额”预算管理,合理测算医保打包付费总额,按照“年初打包,按季预拨,按月结算,半年清算,年度考核,年终决算”的办法,将资金划拨给医共体牵头单位,由医共体内部合理分配和调节使用。实行“一个总额付费”,建立“总额打包、结余留用、超支自担”的激励和约束机制,超支不补、结余留用。经考核达到要求的,年度预留的年终结算考核资金予以全部拨付,结余资金由县域医共体总医院合理分配使用。到县域外住院就医的参保患者,医疗费用从医共体“一个总额”中支付,有力强化了医共体的控费责任。2020年度打包预算额度由同期超支19355.23万元转变为结余5068.65万元,实现扭亏为盈,不合理医疗费用得到明显控制。

签订一个服务协议。

完善细化医保协议管理内容,明确牵头单位承担医共体医保结算、医疗费用控制、基金安全和监管、参保人员权益维护等责任,既赋予牵头单位共同监管的权利,又明确内部成员单位的责任和权利,充分发挥协议管理的约束作用,着力推进监管关口前移,坚持做到规范在前、约束在先、事前提醒、事中事后监管,防止“一包了之”。2020年,共与617家定点医药服务机构签订了医保服务协议,通过协议管理,进一步强化医保对医共体的有效约束。

推行一套监管体系。

与医共体牵头单位协同承担医保基金的监管责任,完善医共体医疗服务监管制度,对医共体及其成员单位进行一体化监管,建立医保基金运行分析制度,及时掌握医保资金流向,对医保资金支付情况按月、季、半年、年度进行预警分析。督促医共体牵头单位加强成员单位医保基金使用监管、建立医保基金使用内控约束制度,严密防范运行风险。扎实开展打击欺诈骗保专项行动和集中宣传、以“两定”机构自查自纠为主的专项治理行动,严防医保基金“跑冒滴漏”。2020年,累计追回医保基金2086.65万元,行政罚款38.13万元;城乡居民医保基金支付能力达12个月,基金运行安全平稳可持续。

建立一套考核机制。

采取年终考评与日常监管相结合、书面考核与实地考核相结合的方式,针对县域医共体(包含医共体内县级公立医疗卫生机构、乡镇卫生院、街道卫生澳门银河最新官网、村卫生室、社区卫生服务站、自愿加入医共体的社会办医定点医疗机构),就医保待遇政策落实、分级诊疗制度建设、患者实际待遇保障、药品耗材政策落实,履行医疗保险服务协议、医疗保障政策宣传等12项指标实施年度考核,考核结果作为医共体年度打包付费资金结算的主要依据,并与下年打包付费预算资金相挂钩,充分调动各级各类医疗卫生机构积极参与县域医共体建设。

 

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